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工傷保險基金不給報銷的醫藥費,該由誰承擔? | 每天學點法

法律人時間 2021-09-27 13:08:55

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今天和大家聊聊,工傷醫藥費無法報銷的部分,該由誰來承擔?大家都知道,發生工傷后,受傷員工到醫院就醫,但所花費的醫藥費工傷保險基金是不可能全額報銷的,總有一部分醫藥費因為種種原因,無法報銷。


那對于沒有辦法報銷的這部分醫藥費應該由誰來承擔呢?通過南京棲霞區法院判決的這起案件,我們來分析一下。


基本案情

話說員工王琳在一家包裝公司工作,公司給王琳依法繳納了社保,社保中自然含有工傷保險。2014年12月,王琳在工作時不小心摔倒受了傷。2015年4月,南京市社保局認定王琳為工傷。2015年6月,勞動能力鑒定委員會鑒定王琳致殘程度為拾級。王琳看病一共花了三萬多的醫藥費,工傷保險報銷部門經核查醫藥費原件給報銷了兩萬多,還有九千多因超出報銷范圍沒有報銷。對于沒有報銷的部分,王琳要求公司給報,溝通下來沒有達成一致,王琳隨即便申請仲裁,要求公司承擔。仲裁階段沒有受理,王琳訴至法院。


各方觀點

庭審中,員工王琳認為,在工作時間、工作場所、因為工作的原因受傷的,理應由公司承擔看病的費用。工傷保險已經報銷了大部分,剩余的部分怎么說也不該自己來承擔。


公司則認為,員工王琳的部分醫藥費超出工傷醫療報銷范圍,是工傷報銷部門不認可的費用。公司已經合法繳納了工傷保險,沒有義務再報銷剩余醫療費。


律師分析

本案的請求權基礎是工傷保險法律關系。公司按照法律規定給員工繳納了工傷保險,法律并沒有明確規定工傷保險基金不予報銷的醫療費應該由公司承擔。最終法院沒有支持員工王琳的訴請。


不同的城市政策或者審判口徑相同嗎?

2010年上海市二中院,審理了一起寶山區法院一審判決的上訴案件,也是員工請求用人單位支付社保未報銷部分的醫療費案件,二中院以于法無據為由,駁回了員工訴請。


關于這個問題,團隊伙伴進行了大量的案例研究,大多都沒有支持員工的訴求,除非用人單位自愿承擔,除此之外,關于社保沒有報銷的醫藥費需要員工自己承擔??蓳壳把芯糠治鰜砜?,有河南的審判口徑是不同的,2017年河南省新鄉市的一份生效判決,法院以工傷保險條例的制定目的是分散而非免除用人單位的工傷風險為由,認為因工傷而產生的醫療費應屬于用人單位承擔的風險,判決社保沒有報銷的醫藥費由公司承擔。


同樣的情況,各地審判口徑不同,甚至各地的法律實施細則也不盡相同,這在勞動法領域是很常見的。遇到問題時,不用糾結于具體案例,以當地規定和審判口徑為準會減少很多時間和金錢成本。

END


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